Державна установа "Запорізький обласний лабораторний центр
Міністерства охорони здоров'я України"

Приймальня /061/ 283-17-00, e-mail: zpoblses@ukr.net. «Гаряча лінія»: 707-62-27.
«Гаряча лінія - Анти грип»: /061/ 283-17-07; 283-17-29

Вхід для користувачів

Швидкі посилання


Урядова «гаряча лінія» 0-800-507-309

ZOKC

 

Вірусні гастроентерити в Європі (28/08/2009)

О.В. Деміховська

ВІРУСНІ ГАСТРОЕНТЕРИТИ В ЄВРОПІ.

Міністерство охорони здоров`я та соціального захисту федеральної землі Мекленбург-Померанія (Німеччина)

    Наведено основні відомості про етіологію, клініку, діагностику найчастіших вірусних гастроентеритів: норо-, рота-, адено-, та астровірусної етіології. Особлива увага приділена профілактичним і протиепідемічним заходам при цих захворюваннях, а також протиепідемічним заходам у лікарнях та інших закладах.
    Ключові слова: вірусні гастроентерити, клініка, діагностика профілактика.
    
    Хоча перші згадки про гострі кишкові захворювання знайдені в єгипетських ієрогліфах, датованих п`ятим тисячоліттям до нашої ери, тільки у минулому столітті вдалося довести вірусну етіологію цих найчастіших інфекційних хвороб. Це стало можливим завдяки використанню в діагностиці електронної мікроскопії, за допомогою якої у 70 – 80-х роках 20 століття було відкрито і доведено етіологічну роль вірусних часток, які одержали загальну назву маленьких круглих структурованих вірусів (small round structures viruses-SRSV). Загалом група кишкових вірусних інфекцій, як і гострих респіраторних вірусних інфекцій дуже поліетіологічна. Крім норо- і рота- вірусів до частіших збудників гострих вірусних кишкових захворювань належать астровіруси та кишкові аденовіруси. На сьогодні найбільш актуальними вважаються два гострих вірусних гастроентерити: норо- і ротавірусні інфекції.
    Як відомо, епідеміологічні статистичні дані залежать насамперед від наявності офіційної реєстрації відповідних інфекцій. Наприклад, у Швейцарії планомірної офіційної реєстрації кожного випадку норо- чи ротавірусної інфекції не існує. Більш-менш численні спалахи гострих кишкових інфекцій, розшифрованих лабораторно, реєструються завдяки ініціативі місцевих органів охорони здоров`я та у деяких шпиталях. У Великій Британії, де реєструються тільки лабораторно підтверджені випадки, показники захворюваності на норовірусну інфекцію становлять близько 4тис. випадків на рік. Випадки ротавірусної інфекції трапляються частіше у дітей і звичайно перебігають складніше, що призводить до підвищеної уваги і частішої реєстрації. Протягом останніх 10 років у Великій Британії реєструється щорічно 13 - 16тис. випадків ротавірусного гастроентериту. Вважається, що в розвинених країнах 80% дітей переносять ротавірусну діарею в перші три роки життя, і найвища захворюваність спостерігається протягом другого року життя. У країнах, що розвиваються, пік захворюваності припадає на вік 6 -11міс(WHO). Вважається, що в Африці, Азії та Латинській Америці щорічно хворіє понад 100млн. дітей, з яких від 600тис. до 1 млн. помирає від ротавірусної інфекції.
    За оцінками фахівців астровіруси та аденовіруси серотипів 40,41 можна ізолювати у 4 – 17% дітей до 5 років з гострими гастроентеритами, хоча планомірна реєстрація цих двох збудників у Європейських країнах не впроваджена. Як визнають фахівці британської Public Health, насправді на кожен зареєстрований випадок вірусного гастроентериту припадає до тисячі незареєстрованих захворювань.
    У Німеччині з 2001р. набув сили Закон захисту від інфекцій згідно з яким норо- і ротавіруси підлягають обов`язковій поіменній реєстрації. З цього часу ці дві інфекції очолюють інфекційну статистику Німеччини. З 2001 – 2008рр. захворюваність на норовірусну інфекцію зросла з 11,2 до 258,2 випадків на 100тис. населення, на ротавірусну інфекцію – з 57,6 до 94,2 (мал.1). Усього у 2008р. у Німеччині зареєстровано 77429 випадків ротавірусної та 212255 випадків норовірусної інфекції. До статистичних звітів потрапляють не тільки лабораторно, але й клінічно та епідеміологічно підтверджені випадки. Отож, достатньо декількох лабораторно підтверджених випадків на вірусний гастроентерит, щоб усі, іноді до кількох сот випадків, пов`язаних інкубаційним періодом, загальним місцем зараження та клінічною картиною були зареєстровані як певна вірусна кишкова інфекція. Таким чином, тільки 32% випадків норовірусної інфекції у 2007р. мали лабораторне підтвердження, решта випадків була в епідеміологічному зв`язку з лабораторно підтвердженими захворюваннями. 64% норовірусних захворювань були зареєстровані у межах осередків з п`ятьма і більше випадками. Повідомлено про спалахи норовірусної інфекції з 200 – 300 захворілими у лікарнях, будинках перестарілих, на круїзних теплоходах та ін.



Динаміка показників норо- і рота вірусної інфекції (випадків на 100 тис. населення) у Німеччині з початку офіційної реєстрації (2001-2008 рр.)
    Мал.1. Динаміка показників норо- і рота вірусної інфекції (випадків на 100 тис. населення) у Німеччині з початку офіційної реєстрації (2001-2008 рр.)

Для ротавірусної інфекції частка лабораторно підтверджених випадків становила 82%, при тому тільки 25% усіх спалахів налічували більше 5 захворілих. Треба відзначити, що середня кількість хворих на один осередок у східних федеральних землях (колишня НДР) була у 2 -3 рази більше, ніж у західних землях. Це свідчить про активну реєстрацію захворілих в осередках інфекції відповідними органами охорони громадського здоров`я, що залишилося в традиції фахівців східних федеральних земель і досі впливає на дані інфекційної статистики Німеччини.
    Етіологічна розшифровка цих інфекцій залежить від можливостей і ступеня використання сучасних методів лабораторної діагностики. Історично першим методом діагностики вірусних гастроентеритів (норо- і ротавірусів) була електронна мікроскопія випорожнень хворого. Але за чутливістю та доступністю цей метод значно поступається найбільш розповсюдженому у рутині швидкому та зручному імуноферментному методу визначення вірусного антигену у пробах калу. Останнім часом все активніше залучається до рутинної лабораторної діагностики полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР). Зараз ПЛР рекомендована як "золотий стандарт" лабораторної діагностики норо- та ротавірусної інфекції, хоча вирішальне значення вона має для молекулярно – епідеміологічних досліджень у референсних центрах.
    Біологічні властивості збудників гострих кишкових вірусних інфекцій(ГКВІ).
    Порівняльна характеристика біологічних та епідеміологічних властивостей чотирьох найчастіших збудників ГКВІ представлена у табл 1.
Таблиця № 1. Біологічна та епідеміологічна характеристика основних гострих вірусних гастроентеритів
  Norovirus Rotavirus Adenovirus Astrovirus
Збудник (систематика, морфологія) Caliciviridae, 1×PHK, кубічна симетрія, 27-35 нм, безоболонко-вий Reoviridae 2×PHK,кубічна симетрія, 75-100 нм, безоболонко-вий Adenoviridae ДНК, кубічна симетрія, 60-90 нм, безоболонко-вий Astroviridae 1×PHK,кубічна симетрія, 30нм, безоболонко-вий
Гено- і серогрупи 3 геногрупи (GG: I, II, IV), 20 генотипів (1-20) 7 серогруп (A-G), 14 G (VP7) i 20 P (VP4) генотипів 49 серогруп 8 типів
Епідеміологічно значущі типи Геногрупи I-II; особливо II (4) Серогрупи A, G1P8 Кишкові адено-віруси: серо-типи 40 і 41 Тип 1
Стійкість у зовнішньому середовищі Від -20 до +600С (30хв.), до 3 тиж. на сухій поверхні, t>900С і кип'ятіння швидко інактивують вірус Зберігають життєздастність у довкіллі від годин до днів
Джерело збудника Людина (хворий і безсимптомний вірусоносій) Людина, рідко тварини (свині, птиця) Людина Людина (рідко ссавці і птиця)
Інкубаційний період 3-72 год 1-3 дні 8-10 днів 1-4 дні
Сезонність Грудень-березень Січень-квітень Цілий рік Переважно взимку
Переважний вік захворілих Діти до 5 років, дорослі старші за 65 років Діти до 2 років Діти до 5 років Діти до 5 років
Тривалість хвороби 2-3 дні 4-7 днів 7-10 днів і більше 2-4 дні
Тривалість вірусоносійства після закінчення клінічних симптомів До 48 год, іноді 7-14 днів До 8 днів, іноді (недоношені діти) до 1 міс. Можливе хронічне вірусоносійство 1-4 дні до 6 тижнів у хворих з ослабленою імунною системою
Симптоми Спонтанна, вибухова блювота, пронос, гарячка, у тяжких випадках зневоднення Пронос, блювота (88%), гарячка (77%), зневоднення, іноді судоми, респіраторні симптоми Пронос, блювота, гарячка, зневоднення, часто респіраторні симптоми Пронос, блювота, неускладнений перебіг


    Норовіруси. В 1972р. Капікяном et al. було повідомлено про знаходження за допомогою електронного мікроскопу круглих часток діаметром 27нм у фільтраті випорожнень захворілого на гострий не бактерійний гастроентерит у м.Норфолк (Norwalk) штат Огайо в США. Відповідно з рішенням міжнародного комітету з таксономії вірусів у 2002р. норфолк–подібний вірус перейменовано у норовірус. Він належить до родини Caliciviridae і містить однониткову РНК. Білковий капсид має кубічну симетрію, глікопептидного суперкапсиду немає, що надає вірусу надзвичайної стійкості у зовнішньому середовищі. Рід Norovirus має принаймні 3 геногрупи (GG1, GG2, GG4) і велику кількість генотипів. Типовим для норовірусів є надзвичайна мінливість, яка обумовлена як мутаціями (антигенний дрейф), так і рекомбінаціями (антигенний шифт). За аналогією з вірусами грипу, поява нових рекомбінантних типів норовірусів збігається з активізацією епідемічного процесу норовірусної інфекції. Завдяки  молекулярно–епідеміологічним дослідженням з`ясовано, що штам геногрупи GG2, генотипу 4 норовірусів домінував під час активізації захворюваності у 2002, 2004рр., а також у поновленому варіанті під час надзвичайно високого підйому захворюваності у Німеччині у зимовий сезон 2006 – 2007рр. Така підвищена мінливість структури вірусу дуже ускладнює виготовлення ефективної вакцини проти норовірусів.
    Вивчення патогенезу норовірусної інфекції ускладнюється вісутністю чутливих клітинних культур, так само як і лабораторних тварин. У дослідах з волонтерами була доведена надзвичайно маленька інфекційна доза норовірусів, що становить всього 10 – 100 вірусних часток. За допомогою молекулярно–біологічних методів було з`ясовано, що норовіруси зв`язуються з кишковими епітеліальними клітинами, взаємодіючи з деякими груповими еритроцитарними антигенами системи ABO i Lewis. Відсутність відповідних клітинних антигенів у людини призводить до неможливості розвитку інфекційного процесу норовірусами, що було показано в дослідах з волонтерами.
    Ротавіруси теж були відкриті за допомогою електроної мікроскопії випорожнень хворих на гастроентерит. Завдяки дуже характерній морфології – у вигляді колеса зі спицями або керма – віруси одержали свою назву і перший надійний метод специфічної діагностики. Ротавіруси належать до родини Reoviridae, мають розмір приблизно 75нм і містять у центрі (core) 11 сегментів двониткової РНК. Капсид має кубічну симетрію і складається з двох шарів: внутрішнього і зовнішнього. Останній містить два протеїни: VP7, або G– гілопротеїн, та VP4,або P-протеїн. За антигенними властивостями ротавірус поділяють на 7 серогруп (A–G). У кожній серогрупі завдяки комбінації 14 підтипів глікопротеїну G і 20 підтипів протеїно Р існує велика кількість різноманітних серо-гено-типів ротавірусів. Серогрупа A,G серотипи 1-4 та Р генотипи Р(8) і Р(4) мають найбільше епідеміологічне значення у всьому світі. У Німеччині домінують типи G1P(8) та G9P(8). Ретельні молекулярно-епідеміологічні дослідження дозволили, незважаючи на велику різноманітність ротавірусних штамів, запропонувати ефективну живу вакцину для дітей віком до 2 років. Вона містить бичачий реасортант штаму G1P(8) і запобігає у 74-87% випадків ротавірусній інфекції у щеплених дітей.
    Відсутність глікопептидного суперкапсиду робить вірус стійким у зовнішньому середовищі, проте він поступається за цією властивістю норовірусам.
    Інфекційна доза для дитини складає від 10 вірусних часток. Вірус репродуктується в епітеліальних клітинах на верхівках кишкових ворсинок. Некроз і відторгнення верхнього клітинного шару призводить до порушень всмоктування. Наступна реактивна гіперплазія супроводжується посиленою секрецією.
    Астровіруси теж мають оригінальну морфологію, завдяки якій були вперше ідентифіковані при електронній мікроскопії зразків випорожнень хворої дитини і систематизовані в окрему родину Astroviridae. Вірус містить однониткову РНК. Білковий капсид має кубічну симетрію, розмір до 30нм.
    Аденовіруси належать до родини Adenoviridae. Вони єдині з групи ГКВІ містять ДНК. Капсид має кубічну симетрію, суперкапсидна оболонка відсутня, розмір 60-90нм. Серед 49 серотипів аденовірусів, що мають тропізм до різноманітних тканин людини, тільки два серотипи – 40 і 41 – викликають гастроентерити у дітей.
    Клініко –епідеміологічна характеристика ГКВІ.
    Клініка ГКВІ представляє тріаду з проносу, блювання та гарячки, які без чіткого зв`язку з нозологічною формою комбінуються відповідно до тяжкості клінічної картини. Найтяжчим ускладненням, що без корекції може призвести до летального висліду, є зневоднення. Не ускладнена норовірусна інфекція триває 2-3 дні, після чого настає одужання. Легкий перебіг інфекції й самообмеження навіть без лікування спостерігається в імунокомпетентних дорослих і дітей. Летальність загалом нижча за 0,1%. Проте за 2007р. у Німеччині було повідомлено про 75 летальних випадків, переважно серед осіб, старших за 79 років.
    Ротавірусна інфекція перебігає зазвичай тяжче, частіше з гарячкою та зневодненням, особливо у дітей до 2 років. У країнах, що розвиваються, ротавірусна інфекція належить до основних причин летальності дітей ранього віку. У розвинених країнах найбільшу проблему становлять нозокоміальні спалахи ротавірусної інфекції. У 2007р. у Німеччині було повідомлено про 7 летальних випадків, серед яких 6 дорослих похилого віку (старші за 77 років) і одна дитина віком 3 міс.
   & nbsp;Епідеміологічна характеристика усіх ГКВІ також схожа. Людина – єдине значуще джерело збудника. Під час розгорнутої клінічної картини виділення збудника відбувається найбільш інтенсивно: на 1г випорожнень хворого припадає 109 – 1011 вірусних часток. Проте без симптомний носій або хворий з субклінічною інфекцією має велике значення в розповсюджені інфекції. Особливо це стосується персоналу лікарень. Тривалість вірусоносійства – від 2 днів до кількох тижнів (табл.1). Важлива відміна норовірусної інфекції від інших – особливо короткий інкубаційний період (від 3 до 72 год). Мізерна інфекційна доза (10-100 вірусних часток) сприяє реальній можливості зараження внаслідок вдихання аерозольних краплинок, що містять вірус, під час раптової рясної блювоти хворого – джерела інфекції. Таким чином, норовірусна інфекція є чи не єдиною серед кишкових інфекцій, для якої крім традиційного фекально–орального, існує також краплинний механізм передачі. Усі можливі в рамках фекально– орального механізму фактори передачі мають більше або менше значення у зв`язку з характеристикою осередку інфекції. В умовах внутрішньолікарняної інфекції головну роль відіграє безпосередній контакт медичного персоналу з випорожненнями хворого і передача збудника в умовах роботи персоналу одночасно в уражених і вільних від інфекції палатах, відділеннях і т.п.
    Деякі харчові продукти, такі як хлібобулочні вироби, морепродукти, заморожена малина були названі як фактор передачі при великих спалахах норовірусної інфекції, хоча взагалі значення цього фактору передачі норовірусної інфекції відносно невелике. Питна вода, включаючи лід для напоїв, а також купання у відкритих водоймах теж можуть призвести до зараження норовірусною інфекцією.
    Наприкладі даних землі Мекленбург-Померанії у 2007р. можна продемонструвати основні якісні характеристики епідемічного процесу норо- і ротавірусної інфекції у порівняльному аспекті. Сезонність двох інфекцій зображена на мал.2, з якого видно, що пік захворюванності на норовірусну інфекцію припадає на січень, а ротавірусної – на березень. Віковий розподіл захворілих на норо- та ротавірусну інфекцію зображено на мал.3. Дані демонструють дві вікові групи ризику на захворювання: діти до 5 років та дорослі, старші за 65 років. Причому для норовірусної інфекції характерна підвищена частота захворюванності дорослих порівняно з ротавірусною інфекцією.


Сезонна динаміка норо- і рота вірусної інфекції у 2007 р. (за даними федеральної землі Меклембург-Померанія)
    Мал. 2. Сезонна динаміка норо- і рота вірусної інфекції у 2007 р. (за даними федеральної землі Меклембург-Померанія).

Захворюваність на рота- і норовірусну інфекції у різних вікових групах (за даними федеральної землі 
Меклембург-Померанія)

    Мал. 3. Захворюваність на рота- і норовірусну інфекції у різних вікових групах (за даними федеральної землі Меклембург-Померанія).

    Віковому розподілу захворілих відповідає частота спалахів інфекцій у різних закладах. Особливу проблему становлять спалахи ГКВІ у лікарнях і будинках перестарілих.
    Профілактичні та протиепідемічні заходи.
    Загальні профілактичні заходи запобігання будь-якій антропонозній з фекально-оральним механізмом передачі, як то дотримання правил дотримання особистої гігієни, профілактичної дезінфекції та гігієнічних вимог до приготування їжі, стосуються також і групи вірусних гастроентеритів.
    Особливе значення надається забороні на виконання професійних обов`язків особами з груп ризику ( лікарняний та кухонний персонал, вихователі дитячих закладів тощо) при виникненні симптомів гастроентеритів, а також до 2 днів після клінічного видужання.
    Метод специфічної імунопрофілактики існує тільки для ротавірусної інфекції. Перша ротавірусна вакцина була запропонована до широкого використання 1998р. у США і вже через декілька місяців через помітне зростання випадків кишкової інвагінації як наслідку імунізації була терміново відкликана з виробництва та застосування.
    З лютого 2006р. в Німеччині після відповідних випробувань ефективності і нешкідливості запропоновано дві живі вакцини проти ротавірусної інфекції. Проте рекомендацій для широкого використання від Центрального комітету з імунопрофілактики (STIKO) ще не надійшло. Розгорнуто дискусію, чи варто впроваджувати досить дорогу вакцину проти інфекції з переважно легким перебігом і відсутності великої небезпеки для життя або тяжких наслідків. На сьогодні є рекомендації для виняткових випадків індивідуального захисту дітей за бажанням батьків або за особливими показаннями, при чому гарантується майже абсолютна нешкідливість і висока імунологічна ефективність обох вакцин. Цикл вакцинації складається з 2-3 доз для перорального застосування за схемою: перша доза у 6 тижнів життя, остання – до 24-26 тижня життя. Імунний захист після імунізації триває протягом 2-3 сезонів. Дітям, старшим за 2 роки, імунізації проти ротавірусів не показана.
    Особливу проблему становлять спалахи ГКВІ у лікарнях і будинках перестарілих.
    Протиепідеміологічні заходи з обмеження спалаху ГКВІ у лікарнях та інших загальних закладах. (санаторії, будинки перестарілих тощо).
    При виникненні одного чи декількох випадків гастроентеритів у загальних закладах тривалого перебування необхідно прийняти негайні заходи задля обмеження розповсюдження спалаху, не чекаючи підтвердження вірусної етіології захворювання. Для цього фахівцями з Інституту Роберта Коха рекомендовані наступні дії:
-    Негайна ізоляція захворілого в окрему палату з туалетом. При виникненні одночасно кількох випадків можлива когортна ізоляція.
-    Закриття відділення для прийому нових пацієнтів. Обмеження пересування пацієнтів в інші відділення. Виключення можливості одночасної роботи медичного персоналу з відділення, де перебуває хворий, в інших підрозділах закладу, де немає хворих на ГКВІ.
-    Поточна і заключна дезінфекція туалетів, значущих поверхонь і предметів має здійснюватися тільки з використанням відповідних противірусних дезінфекційних засобів, які містять діючі речовини переважно з класу гіпохлоритів або альдегідів.
-    Дезінфекція рук хворих, медичного персоналу та контактних осіб в осередку має проводитися з використанням противірусних дезінфекційних засобів.
-    Як додатковий захист медичного персоналу і контактних осіб передбачається носіння маски (якщо інфекція перебігає з блюванням) і одноразових рукавичок.
-    Постільна і натільна білизна хворих підлягає хіміо-термічній обробці при температурі не нижче за 600С.
-    Прийом нових пацієнтів у відділення можливий через 72год після закінчення останього випадку ГКВІ та відповідної заключної дезінфекції.
    В родинному осередку найголовнішим гігієнічним заходом є дотримання особистої гігієни та використання для дезінфекції противірусних засобів.


28/08/2009


Архів по роках: 2007 | 2008 | 2009 | 2010 | 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017

Прес-службаІсторіяЛабораторний центрДокументиНаукові матеріалиПублічна інформація
Copyright © iC